장애인 학습도우미지원사업 이용 신청서

신청번호	2023-학습-

성 명					성 별
장 애 명					생년월일
주 소
취학형태	□ 초등 / □ 중등 / □ 고등 ( 학교 학년)
보호자	보호자 1				보호자 2
	성 명 :				성 명 :
	전화번호 :				전화번호 :
	휴 대 폰 :				휴 대 폰 :
요청 이용일정 (원하는 요일과 시간에 “✔”표시)	시간	월	화	수		목		금	토
	09시~10시
	10시~11시
	12시~13시
	13시~14시
	14시~15시
	15시~16시
	16시~17시
	17시~18시
	18시~
요청활동내용	교과학습 / 기초학습 / 예능활동 / 일상생활기능훈련지도 / 기타(책읽기, 컴퓨터 지도 등)

■ 상기 내용은 프로그램 이용과 관련하여 이용고객의 편의와 비상시 안전을 위하여 필요하오니 정확하게 기록하여 주시기 바랍니다.

■ 프로그램과 관련한 기타 자세한 사항은 복지관 홈페이지 및 전화로 문의하시기 바랍니다.
[홈페이지 : www.heart4u.or.kr  / 전화 : 031-320-4808, 320-4850

상기인은 2023년도 장애인학습도우미지원사업 프로그램을 위와 같이 신청합니다.

신청일 : 2023.      .      .

보호자 :               (인)

용인시처인장애인복지관장 귀하